„Wiedziałem, że nie powinienem tego robić”.
To zdanie bardzo często pojawia się dopiero po fakcie.
Po wysłaniu wiadomości.
Po kolejnej kłótni.
Po zakupie, którego nie było w planach.
Po wypiciu alkoholu.
Po zażyciu substancji.
Po postawieniu zakładu.
Po kilku godzinach spędzonych na pornografii, graniu albo scrollowaniu telefonu.
I właśnie dlatego impulsywność w ADHD jest tak często źle rozumiana.
Z zewnątrz może wyglądać jak brak rozsądku:
„Przecież wiedziałeś, jakie będą konsekwencje”.
I bardzo często osoba rzeczywiście wiedziała.
Problem polega na tym, że wiedza o konsekwencjach i zdolność wykorzystania tej wiedzy dokładnie w momencie podejmowania decyzji to nie zawsze to samo.
Russell Barkley od lat opisuje ADHD między innymi w kontekście problemów z hamowaniem zachowania i samoregulacją. Z tej perspektywy jednym z istotnych problemów nie jest brak wiedzy o tym, co należałoby zrobić, ale trudność z wykorzystaniem tej wiedzy w odpowiednim momencie, aby zatrzymać aktualne zachowanie i podporządkować je przyszłemu celowi.
Człowiek może więc rano powiedzieć:
„Dzisiaj nie piję”.
Wieczorem pojawia się napięcie.
Ktoś proponuje alkohol.
Decyzja, która kilka godzin wcześniej wydawała się oczywista, nagle zaczyna konkurować z czymś dostępnym natychmiast:
ulgą, pobudzeniem, przyjemnością, kontaktem z innymi albo możliwością przestania odczuwać to, co właśnie jest trudne.
I właśnie tutaj impulsywność zaczyna mieć ogromne znaczenie.
Impulsywność nie oznacza tylko „najpierw robię, później myślę”
To pojęcie jest znacznie bardziej złożone.
Jedna osoba może mieć przede wszystkim trudność z zatrzymaniem rozpoczętej reakcji.
Druga może wybierać mniejszą nagrodę dostępną natychmiast zamiast większej korzyści znajdującej się w przyszłości.
Trzecia może podejmować najbardziej impulsywne decyzje wtedy, kiedy doświadcza silnych emocji.
Jeszcze inna może stale poszukiwać nowych, intensywnych i pobudzających doświadczeń.
Wszystkie te zachowania potocznie możemy nazwać impulsywnością.
Neuropsychologicznie nie muszą jednak oznaczać dokładnie tego samego.
To rozróżnienie staje się szczególnie ważne, kiedy zaczynamy mówić o ADHD i uzależnieniach.
Bo droga do używania substancji może wyglądać bardzo różnie.
U jednej osoby będzie to:
„Ktoś zaproponował – zrobiłem to, zanim pomyślałem”.
U drugiej:
„Wiedziałem, że jutro będę się fatalnie czuł, ale chciałem poczuć się dobrze teraz”.
U trzeciej:
„Byłem tak wściekły, że chciałem natychmiast przestać to czuć”.
A u kolejnej:
„Bez tego wszystko wydawało mi się nudne”.
W każdym przypadku zachowanie może być impulsywne.
Ale mechanizm nie musi być identyczny.
Dlaczego to jest tak ważne w uzależnieniach?
Badania podłużne i metaanalizy od lat pokazują, że osoby z ADHD mają podwyższone ryzyko późniejszych problemów związanych z używaniem substancji.
Nie oznacza to oczywiście, że ADHD prowadzi do uzależnienia.
Większość osób z ADHD nie jest skazana na rozwój uzależnienia.
Co więcej, samo stwierdzenie:
„To przez impulsywność”
jest zbyt proste.
Timothy Wilens, Brooke Molina, Steve S. Lee, Stephen Faraone i inni badacze pokazują znacznie bardziej złożony obraz.
Znaczenie mogą mieć między innymi:
impulsywność, układ nagrody, regulacja emocji, wcześniejsze rozpoczęcie eksperymentowania, współwystępujące zaburzenia, środowisko, funkcje wykonawcze oraz utrzymywanie się objawów ADHD w kolejnych etapach życia.
Impulsywność jest więc raczej jednym z elementów układanki niż pojedynczą przyczyną uzależnienia.
Ale jest elementem szczególnie interesującym.
Bo uzależnienie bardzo często rozwija się właśnie w przestrzeni pomiędzy:
tym, czego człowiek chce w dłuższej perspektywie,
a
tym, czego chce dokładnie teraz.
„Jutro” i „teraz” nie mają takiej samej siły
Wyobraźmy sobie osobę, która próbuje ograniczyć alkohol.
Jutrzejsza nagroda jest duża:
lepszy sen,
brak kaca,
więcej pieniędzy,
brak poczucia winy,
mniejsza szansa na konflikt,
realizacja własnego planu.
Ale wszystkie te korzyści znajdują się później.
Alkohol znajduje się przed nią.
Teraz.
Podobnie może działać stymulant.
Hazard.
Zakupy.
Pornografia.
Jedzenie.
Gra komputerowa.
Telefon.
Wspólnym elementem nie jest rodzaj zachowania.
Jest nim możliwość szybkiej zmiany aktualnego stanu albo otrzymania natychmiastowej nagrody.
W ADHD może to mieć szczególne znaczenie, ponieważ badania nad podejmowaniem decyzji i odraczaniem gratyfikacji wskazują, że część osób z ADHD wykazuje większą tendencję do discountingu przyszłych nagród – ich subiektywna wartość spada, kiedy trzeba na nie czekać.
Nie chodzi więc o to, że człowiek nie wie:
„lepiej będzie nie brać”.
Może chodzić o to, że w momencie decyzji:
„ulga teraz”
ma większą siłę niż:
„lepiej jutro”.
Uzależnienie może dodatkowo zmniejszać przestrzeń na decyzję
Tutaj pojawia się jeszcze jeden problem.
Na początku pomiędzy impulsem a zachowaniem może istnieć wybór:
„Mam ochotę – zrobię czy nie zrobię?”
Wraz z rozwojem uzależnienia zachowanie staje się coraz bardziej utrwalone.
Pojawiają się bodźce.
Nawyki.
Głód.
Oczekiwanie nagrody.
Skojarzenia.
Regulowanie emocji za pomocą substancji lub zachowania.
Wtedy impulsywność związana z ADHD może spotkać się z mechanizmami rozwijającego się uzależnienia.
I właśnie dlatego osoba z ADHD i współwystępującym uzależnieniem może mieć większy problem niż wynikałoby z prostego dodania dwóch diagnoz.
Pojawia się sprzężenie:
impuls → szybka decyzja → nagroda lub ulga → utrwalenie zachowania → kolejny impuls.
Z czasem przestrzeń pomiędzy:
„chcę”
a
„robię”
może stawać się coraz mniejsza.
Dlatego w tym artykule nie będziemy pytać tylko:
„Czy osoby z ADHD są bardziej impulsywne?”
Znacznie ważniejsze są pytania:
Jaka impulsywność ma znaczenie?
Dlaczego wiedza o konsekwencjach czasami nie wystarcza?
Co dzieje się, kiedy impulsywność ADHD spotyka się z natychmiastową nagrodą oferowaną przez alkohol, narkotyki albo zachowanie uzależniające?
I wreszcie:
czy leczenie ADHD i praca nad impulsywnością mogą stać się jednym z elementów skutecznego leczenia uzależnienia?
Impulsywność w ADHD – co naprawdę oznacza i dlaczego nie chodzi tylko o „brak kontroli”?
Impulsywność jest jednym z podstawowych obszarów ADHD, ale samo słowo może być mylące.
Kiedy mówimy:
„On jest impulsywny”
możemy mieć na myśli zupełnie różne zachowania.
Ktoś przerywa rozmowę, zanim druga osoba skończy zdanie.
Ktoś kupuje rzecz, której chwilę wcześniej wcale nie planował kupić.
Ktoś po konflikcie natychmiast wysyła wiadomość, której godzinę później żałuje.
Ktoś postanawia nie pić, ale kiedy pojawia się alkohol, decyzja zmienia się w ciągu kilku sekund.
Ktoś wie, że użycie mefedronu oznacza dla niego kolejną nieprzespaną noc, problemy w pracy i poczucie winy, ale w chwili pojawienia się możliwości zażycia te konsekwencje wydają się bardzo odległe.
Z zewnątrz wszystkie te sytuacje mogą wyglądać podobnie:
„Najpierw zrobił, później pomyślał”.
Badania pokazują jednak, że impulsywność nie jest jednym, prostym mechanizmem.
„Wiem, że nie powinienem” – problem z hamowaniem reakcji
Jednym z najważniejszych sposobów rozumienia impulsywności w ADHD jest trudność z hamowaniem reakcji.
Russell Barkley umieścił hamowanie zachowania w centrum swojego klasycznego modelu ADHD.
Hamowanie pozwala stworzyć coś niezwykle ważnego:
czas pomiędzy bodźcem a reakcją.
Telefon wydaje dźwięk.
Nie muszę natychmiast po niego sięgnąć.
Ktoś mnie prowokuje.
Nie muszę natychmiast odpowiedzieć.
Widzę możliwość kupienia czegoś.
Nie muszę od razu kliknąć „kup teraz”.
Pojawia się substancja.
Nie muszę automatycznie jej użyć.
Ta krótka przestrzeń pozwala uruchomić inne procesy: przypomnieć sobie wcześniejszą decyzję, przewidzieć konsekwencje, porównać możliwości i wybrać zachowanie zgodne z długoterminowym celem.
Jeżeli hamowanie reakcji jest utrudnione, problem nie musi polegać na tym, że człowiek nie zna konsekwencji.
Może znać je bardzo dobrze.
Tyle że reakcja następuje zanim wiedza o konsekwencjach zdąży skutecznie wpłynąć na zachowanie.
To szczególnie ważne w kontekście uzależnień.
Współczesne środowisko bardzo często maksymalnie skraca drogę pomiędzy:
impulsem
a
nagrodą.
Alkohol można kupić kilka minut od domu.
Zakład można postawić telefonem.
Zakupy zrobić jednym kliknięciem.
Pornografię otworzyć natychmiast.
A dostęp do substancji może czasami oznaczać jedną wiadomość wysłaną do odpowiedniej osoby.
Im mniej czasu pomiędzy impulsem a możliwością działania, tym mniej przestrzeni pozostaje na zatrzymanie reakcji.
Impulsywność nie jest jedną cechą
To jeden z najważniejszych wniosków z badań.
W psychologii i neuropsychologii impulsywność opisuje się jako zjawisko wielowymiarowe.
Możemy mówić między innymi o:
impulsywnym działaniu,
problemach z hamowaniem reakcji,
preferowaniu natychmiastowych nagród,
podejmowaniu decyzji pod wpływem silnych emocji,
poszukiwaniu doznań.
Te mechanizmy mogą się ze sobą wiązać, ale nie są tym samym.
Dlatego dwie osoby z ADHD mogą być impulsywne w zupełnie inny sposób.
Jedna będzie stale przerywała innym, szybko podejmowała decyzje i działała bez planowania.
Druga będzie funkcjonowała stosunkowo spokojnie – aż do momentu pojawienia się bardzo silnej emocji.
Trzecia będzie miała największy problem wtedy, kiedy trzeba wybrać pomiędzy:
małą nagrodą teraz
a
większą korzyścią później.
To rozróżnienie jest niezwykle ważne w terapii uzależnień.
Bo pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie:
„Czy pacjent jest impulsywny?”
Znacznie bardziej użyteczne jest:
„W jakich sytuacjach jego impulsywność prowadzi do używania?”
„Chcę tego teraz” – ADHD i odraczanie nagrody
Jednym z dobrze zbadanych zjawisk związanych z ADHD jest sposób reagowania na nagrody odroczone w czasie.
Wyobraźmy sobie prostą sytuację.
Możesz otrzymać:
100 zł dzisiaj
albo
150 zł za miesiąc.
Ekonomicznie druga możliwość jest bardziej korzystna.
Ale psychologiczna wartość nagrody może zmniejszać się wraz z czasem oczekiwania. Proces ten określa się jako delay discounting, czyli dyskontowanie odroczonej nagrody.
Badania wskazują, że osoby z ADHD jako grupa częściej wykazują tendencję do preferowania mniejszej, ale szybszej nagrody zamiast większej nagrody dostępnej później.
W uzależnieniu konflikt może wyglądać bardzo podobnie.
Z jednej strony:
ulga teraz.
Z drugiej:
zdrowie później.
Przyjemność teraz.
Lepsze funkcjonowanie jutro.
Pobudzenie teraz.
Brak konsekwencji za kilka dni.
Substancja teraz.
Trzeźwość jako długoterminowy cel.
Problem polega na tym, że człowiek nie dokonuje tego wyboru w spokojnym laboratorium.
Może być zmęczony.
Zdenerwowany.
Samotny.
Znudzony.
Po konflikcie.
Na imprezie.
W miejscu, w którym wcześniej używał.
Wtedy natychmiastowa nagroda może zyskać jeszcze większą przewagę nad przyszłą konsekwencją.
Impulsywność emocjonalna – kiedy emocja skraca drogę do działania
Jest jeszcze jeden obszar, któremu Russell Barkley poświęca szczególnie dużo uwagi – impulsywność emocjonalna i problemy z samoregulacją emocji w ADHD.
Wyobraźmy sobie dwie sytuacje.
W pierwszej ktoś spokojnie pyta:
„Chcesz się napić?”
Można się zastanowić.
W drugiej osoba właśnie pokłóciła się z partnerem.
Jest wściekła.
Czuje odrzucenie.
Napięcie jest ogromne.
I wtedy pojawia się możliwość użycia.
To już nie jest ta sama decyzja.
Substancja może oznaczać:
„Chcę przestać to czuć. Teraz”.
Właśnie dlatego regulacja emocji jest tak ważna w rozumieniu związku ADHD z uzależnieniami.
Używanie nie zawsze rozpoczyna się od poszukiwania przyjemności.
Czasami zaczyna się od poszukiwania ulgi.
Alkohol może zmniejszać napięcie.
Stymulant może zmieniać nudę i zmęczenie w pobudzenie.
Marihuana może być używana w celu wyciszenia.
Jedzenie może na chwilę regulować emocje.
Hazard może całkowicie pochłaniać uwagę.
Pornografia może pozwalać przez moment nie myśleć o czymś innym.
Mechanizmy są różne, ale wspólnym elementem może być:
„Nie chcę czekać, aż ten stan minie. Chcę zmienić go natychmiast”.
Jeżeli do silnych emocji dochodzi trudność z hamowaniem reakcji, ryzyko impulsywnego zachowania może dodatkowo wzrosnąć.
Poszukiwanie doznań to nie to samo co impulsywność
To rozróżnienie również jest ważne.
Osoba może poszukiwać intensywnych doświadczeń, ponieważ lubi nowość, pobudzenie, ryzyko albo silne bodźce.
Nie oznacza to automatycznie, że nie potrafi kontrolować swojego zachowania.
I odwrotnie – ktoś może być bardzo impulsywny, ale wcale nie poszukiwać ekstremalnych doznań.
W uzależnieniach oba mechanizmy mogą jednak czasami występować jednocześnie.
Dla części osób substancja lub zachowanie uzależniające może oferować dokładnie to, czego brakuje w codzienności:
intensywność.
Nuda znika.
Pojawia się pobudzenie.
Jest cel.
Jest oczekiwanie.
Coś się dzieje.
To może mieć znaczenie w ADHD, ponieważ problemy z regulacją pobudzenia i tolerowaniem monotonnych, mało nagradzających sytuacji mogą wpływać na zachowanie.
Nie możemy jednak stworzyć prostego równania:
ADHD → potrzeba stymulacji → uzależnienie.
To jeden z możliwych elementów znacznie bardziej złożonego procesu.
Co mówią badania?
Badania nad ADHD i impulsywnością pokazują przede wszystkim, że nie istnieje jeden rodzaj impulsywności, który wyjaśnia wszystkie problemy osób z ADHD.
Badacze analizują osobno między innymi hamowanie reakcji, delay discounting, podejmowanie ryzyka, impulsywność emocjonalną czy tendencję do działania pod wpływem silnych emocji.
Ma to ogromne znaczenie w uzależnieniach.
Badania analizujące ADHD, impulsywność i późniejsze problemy związane z alkoholem wskazują, że niektóre wymiary impulsywności mogą częściowo wyjaśniać związek pomiędzy objawami ADHD a problemowym używaniem, ale zależności nie są identyczne dla każdego rodzaju impulsywności.
Dlatego zdanie:
„Osoby z ADHD uzależniają się, bo są impulsywne”
jest zbyt dużym uproszczeniem.
Znacznie bliższe aktualnej wiedzy jest stwierdzenie:
u części osób z ADHD trudności z hamowaniem zachowania, odraczaniem nagrody i regulowaniem reakcji pod wpływem emocji mogą być jednymi z mechanizmów zwiększających podatność na używanie substancji i zachowania uzależniające.
I właśnie to prowadzi do najważniejszego pytania kolejnej części:
co dzieje się, kiedy impulsywność spotyka substancję albo zachowanie, które potrafi dostarczyć nagrody lub ulgi niemal natychmiast?
ADHD i uzależnienie często wymagają spojrzenia na ten sam problem z dwóch stron.
Jeżeli wielokrotnie podejmujesz decyzję, że nie będziesz pić, brać, grać albo wracać do określonego zachowania, ale w momencie pojawienia się impulsu trudno Ci zatrzymać reakcję, warto przyjrzeć się nie tylko samemu uzależnieniu.
W UADHD zajmujemy się diagnozą ADHD u dorosłych oraz terapią współwystępujących uzależnień. Przyglądamy się między innymi impulsywności, regulacji emocji, funkcjom wykonawczym i temu, jaką funkcję substancja lub zachowanie zaczęły pełnić w życiu.
Jak impulsywność w ADHD może zwiększać ryzyko uzależnienia?
Samo ADHD nie powoduje uzależnienia.
Sama impulsywność również nie oznacza, że człowiek będzie miał problem z alkoholem, narkotykami, hazardem czy innym zachowaniem uzależniającym.
Badania prowadzone między innymi przez Timothy’ego Wilensa, Brooke Molinę, Steve’a S. Lee, Stephena Faraone’a i Frances Levin pokazują jednak, że ADHD wiąże się z podwyższonym ryzykiem zaburzeń związanych z używaniem substancji.
I właśnie impulsywność może być jednym z mechanizmów pomagających zrozumieć tę zależność.
Nie chodzi wyłącznie o:
„Osoba z ADHD częściej podejmuje ryzyko”.
Droga może być znacznie bardziej złożona.
Impulsywność może wpływać na moment pierwszego eksperymentowania.
Na decyzję o ponownym użyciu.
Na trudność z zatrzymaniem zachowania.
Na wybór natychmiastowej ulgi zamiast przyszłych konsekwencji.
A kiedy rozwija się już uzależnienie, impulsywność związana z ADHD może spotkać się z kolejnym mechanizmem – coraz silniej utrwalonym przymusem używania.
Pierwszy kontakt z substancją – kiedy impuls szybciej zamienia się w działanie
Brooke Molina i Steve S. Lee należą do badaczy, których prace są szczególnie ważne dla zrozumienia rozwojowej ścieżki od ADHD do problemów związanych z substancjami.
To istotne, ponieważ uzależnienie dorosłego człowieka rzadko rozpoczyna się w dniu, w którym spełnia on kryteria zaburzenia używania substancji.
Historia może zaczynać się wiele lat wcześniej.
Pierwszy alkohol.
Pierwsza marihuana.
Pierwszy stymulant.
Pierwsza sytuacja:
„Spróbuj, przecież nic się nie stanie”.
Dla osoby mającej trudność z hamowaniem reakcji odległa konsekwencja może mieć w takim momencie mniejszą siłę niż to, co znajduje się bezpośrednio przed nią:
ciekawość, grupa, pobudzenie, nowość albo możliwość natychmiastowego doświadczenia czegoś intensywnego.
Badania prospektywne są tutaj szczególnie ważne, ponieważ pozwalają obserwować osoby z ADHD przez kolejne etapy życia.
Metaanaliza Steve’a S. Lee i współpracowników obejmująca badania podłużne wykazała, że ADHD w dzieciństwie wiąże się z podwyższonym ryzykiem późniejszego używania nikotyny i substancji oraz rozwoju części zaburzeń związanych z ich używaniem.
Nie oznacza to:
„dziecko z ADHD zostanie osobą uzależnioną”.
Oznacza natomiast, że istnieje grupa, u której ryzyko jest większe i warto zrozumieć, co dzieje się pomiędzy ADHD w dzieciństwie a problemem z substancją kilka lub kilkanaście lat później.
„Skoro już zacząłem…” – problem nie kończy się na pierwszej decyzji
Impulsywność może mieć znaczenie nie tylko w momencie rozpoczęcia zachowania.
Czasami jeszcze ważniejsze jest:
zatrzymanie go po rozpoczęciu.
Jedno piwo zmienia się w kilka.
Jedna kreska w kolejną.
„Tylko na chwilę” zmienia się w całą noc.
Jeden zakład prowadzi do następnego.
Plan:
„Kończę o północy”
przestaje mieć znaczenie o 00:15.
To bardzo ważny aspekt uzależnienia współwystępującego z ADHD.
Człowiek musi nie tylko podejmować właściwe decyzje przed rozpoczęciem zachowania.
Musi również monitorować własne zachowanie już w trakcie, pamiętać o wcześniejszym celu i hamować kolejne reakcje w sytuacji, w której nagroda jest już dostępna.
A po rozpoczęciu używania sytuacja może stać się jeszcze trudniejsza.
Alkohol sam może pogarszać kontrolę zachowania.
Stymulant może prowadzić do wielogodzinnego ciągu.
Hazard umożliwia natychmiastowy kolejny zakład.
Wtedy wcześniejsza trudność z samoregulacją spotyka się z działaniem substancji albo mechanizmem samego zachowania uzależniającego.
Od „chcę” do „muszę” – impulsywność i rozwijające się uzależnienie
Na początku używanie może być przede wszystkim decyzją nastawioną na nagrodę:
„Chcę się dobrze bawić”.
„Chcę się pobudzić”.
„Chcę spróbować”.
„Chcę poczuć coś intensywnego”.
Z czasem funkcja używania może się zmieniać.
Człowiek zaczyna sięgać po substancję nie tylko dlatego, żeby poczuć się dobrze.
Zaczyna jej potrzebować, żeby przestać czuć się źle.
Napięcie.
Drażliwość.
Nuda.
Niepokój.
Samotność.
Zmęczenie.
Pustka.
Wtedy impulsywność może spotkać się z kolejnym niezwykle silnym mechanizmem:
negatywnym wzmocnieniem.
Człowiek uczy się:
„Kiedy czuję X, substancja szybko to zmienia”.
I właśnie słowo „szybko” ma tutaj ogromne znaczenie.
Bo jeżeli ktoś ma trudność z tolerowaniem odroczonej nagrody i jednocześnie zna zachowanie, które potrafi niemal natychmiast zmienić jego stan psychiczny, powstaje bardzo silne połączenie.
Napięcie → substancja → ulga.
Nuda → stymulant → pobudzenie.
Samotność → alkohol → chwilowe odcięcie.
Złość → użycie → zmiana stanu.
Substancja zaczyna być odpowiedzią na emocję, zanim pojawi się przestrzeń na inną reakcję.
„Wiem, że jutro będzie źle, ale potrzebuję ulgi dzisiaj”
To zdanie dobrze pokazuje konflikt pomiędzy natychmiastową nagrodą a przyszłą konsekwencją.
Osoba może wiedzieć, że po mefedronie nie będzie spała.
Wie, że następnego dnia nie pójdzie do pracy.
Wie, że po alkoholu będzie miała kaca.
Wie, że kolejne użycie może skończyć się konfliktem.
Wie, że wyda pieniądze, których nie ma.
Ta wiedza istnieje.
Ale wszystkie konsekwencje znajdują się w przyszłości.
Ulga jest dostępna teraz.
I właśnie dlatego uzależnienia tak dobrze pokazują, że impulsywności nie można utożsamiać z brakiem inteligencji, wiedzy czy świadomości.
Człowiek może doskonale rozumieć konsekwencje.
Problem pojawia się wtedy, kiedy przyszła konsekwencja musi wygrać z natychmiastową możliwością zmiany aktualnego stanu.
ADHD i uzależnienie mogą wzajemnie wzmacniać impulsywność
To jeden z najbardziej interesujących elementów badań.
W pracy porównującej dorosłych z samym ADHD oraz osoby z ADHD i współwystępującym uzależnieniem od kokainy grupa ADHD + uzależnienie od kokainy wykazywała większe nasilenie części aspektów impulsywności niż grupa z samym ADHD.
To bardzo ważny wynik.
Nie możemy więc patrzeć na osobę z ADHD i uzależnieniem tak, jakby występowały u niej dwa całkowicie niezależne problemy:
ADHD + uzależnienie.
Ich mechanizmy mogą się nakładać.
Impulsywność może zwiększać podatność na zachowania związane z używaniem.
A przewlekłe używanie substancji i samo uzależnienie mogą dodatkowo wpływać na kontrolę zachowania, podejmowanie decyzji i reagowanie na nagrodę.
Powstaje więc coś znacznie bardziej skomplikowanego niż proste:
„bierze, bo ma ADHD”.
Dlaczego stymulanty mogą być szczególnie atrakcyjne dla części osób z ADHD?
Ten temat wymaga ostrożności, ponieważ łatwo stworzyć mit:
„Osoby z ADHD biorą amfetaminę albo mefedron, bo nieświadomie leczą swoje ADHD”.
Badania nie pozwalają traktować takiego wyjaśnienia jako uniwersalnego mechanizmu.
Motywacje do używania substancji są bardzo różne.
Jednak część osób może doświadczać działania stymulantów jako szczególnie atrakcyjnego.
Pojawia się:
energia, pobudzenie, intensywność, większa pewność siebie, możliwość długiego działania albo chwilowe poczucie większej sprawności.
Problem polega na tym, że nielegalny stymulant nie jest leczeniem ADHD.
Mefedron, kokaina czy rekreacyjnie używana amfetamina dostarczają zupełnie innego wzorca działania, dawki, szybkości efektu i ryzyka niż kontrolowane leczenie farmakologiczne ADHD.
Dlatego doświadczenie:
„Po tym przez chwilę funkcjonuję lepiej”
nie oznacza:
„Ta substancja leczy moje ADHD”.
Może natomiast stać się bardzo silnym argumentem za kolejnym użyciem.
Impulsywność może prowadzić również do uzależnień bez substancji
Mechanizm nie kończy się na alkoholu i narkotykach.
Hazard.
Zakupy.
Pornografia.
Gry.
Jedzenie.
Nie wszystkie te zachowania są klasyfikowane diagnostycznie w taki sam sposób i nie każde intensywne zachowanie oznacza uzależnienie.
Łączy je jednak możliwość dostarczenia czegoś bardzo szybko:
nagrody, pobudzenia, ulgi, odwrócenia uwagi albo zmiany aktualnego stanu.
Dlatego dla części osób z ADHD problem może przesuwać się pomiędzy różnymi zachowaniami.
Człowiek przestaje używać substancji, ale nadal pozostaje problem:
„Co robię, kiedy pojawia się impuls, nuda albo silna emocja?”
Jeżeli odpowiedzią nadal musi być natychmiastowa intensywna nagroda, samo usunięcie jednej substancji nie rozwiązuje całego mechanizmu.
Co mówią badania?
Jednym z najmocniejszych dowodów na związek ADHD z późniejszymi problemami związanymi z substancjami jest metaanaliza badań prospektywnych Steve’a S. Lee i współpracowników.
Autorzy analizowali badania, w których osoby z ADHD rozpoznanym w dzieciństwie obserwowano w kolejnych latach życia.
Wyniki wskazały na podwyższone ryzyko szeregu późniejszych problemów związanych z używaniem substancji.
To ważne, ponieważ nie mówimy wyłącznie o tym, że ADHD i uzależnienie często występują razem w jednym momencie.
Mamy również dane pokazujące zależność rozwojową.
Jednocześnie prace Brooke Moliny, Timothy’ego Wilensa, Stephena Faraone’a i innych badaczy pokazują, że pomiędzy ADHD a uzależnieniem nie istnieje jedna prosta droga.
Znaczenie mają między innymi:
utrzymywanie się objawów ADHD, impulsywność, zaburzenia zachowania, regulacja emocji, środowisko, wcześniejsze rozpoczęcie używania oraz współwystępujące problemy psychiczne.
Dlatego najważniejszy wniosek brzmi:
ADHD zwiększa ryzyko uzależnienia, ale nie determinuje jego wystąpienia.
Impulsywność może być jednym z elementów tego ryzyka – szczególnie wtedy, kiedy oznacza trudność z zatrzymaniem reakcji, wybieranie natychmiastowej nagrody oraz działanie pod wpływem silnych emocji.
Zobacz także
„ADHD i uzależnienia – dlaczego tak często współwystępują?”Jeżeli chcesz szerzej przeczytać o mechanizmach, które mogą łączyć ADHD z uzależnieniami od substancji i zachowań.
„Dlaczego osoby z ADHD mają problem z odroczoną gratyfikacją?”O tym, dlaczego nagroda dostępna natychmiast może mieć większą siłę niż korzyść, która pojawi się dopiero w przyszłości.
„ADHD a uzależnienia behawioralne – dlaczego osoby z ADHD częściej uzależniają się od czynności?”O hazardzie, grach, zakupach i innych zachowaniach, które mogą dostarczać szybkiej nagrody, pobudzenia lub ulgi.
Czy leczenie ADHD i impulsywności może zmniejszyć ryzyko uzależnienia?
Jeżeli impulsywność jest jednym z mechanizmów łączących ADHD z uzależnieniami, pojawia się bardzo ważne pytanie:
czy skuteczne leczenie ADHD może zmniejszyć ryzyko problemów z alkoholem, narkotykami albo zachowaniami uzależniającymi?
To pytanie jest szczególnie istotne dlatego, że przez lata wokół leczenia ADHD funkcjonował pewien paradoks.
ADHD często leczy się lekami psychostymulującymi.
Jednocześnie osoby z ADHD mają zwiększone ryzyko zaburzeń związanych z używaniem substancji.
Nic dziwnego, że pojawiła się obawa:
„Czy podawanie stymulantu osobie z ADHD nie zwiększy później ryzyka uzależnienia?”
Badania prowadzone między innymi przez Timothy’ego Wilensa, Stephena Faraone’a, Frances Levin, Cleo Crunelle i Wima van den Brinka pozwalają spojrzeć na ten problem znacznie dokładniej.
I przede wszystkim pokazują, że nie możemy postawić znaku równości pomiędzy:
leczeniem ADHD lekiem stymulującym
a
rekreacyjnym używaniem substancji psychoaktywnej.
Czy leki na ADHD zwiększają ryzyko późniejszego uzależnienia?
To jeden z najczęstszych lęków związanych z farmakoterapią ADHD.
Jeżeli metylofenidat wpływa na układ dopaminowy, a kokaina czy amfetamina również wpływają na dopaminę, może pojawić się intuicyjne przekonanie:
„Czy nie przyzwyczajamy w ten sposób mózgu do stymulantów?”
Problem polega na tym, że takie porównanie pomija ogromne różnice dotyczące drogi podania, szybkości działania, dawki, farmakokinetyki oraz sposobu używania.
Lek przyjmowany w dawce terapeutycznej i zgodnie z zaleceniem lekarza nie jest neurobiologicznie tym samym doświadczeniem co szybkie, rekreacyjne przyjęcie dużej dawki substancji.
Co więcej, wieloletnie badania nie potwierdzają prostego założenia, że prawidłowo prowadzone leczenie stymulantami zwiększa późniejsze ryzyko zaburzeń używania substancji.
To ważne, ponieważ lęk przed uzależnieniem może czasami prowadzić do sytuacji, w której ADHD pozostaje niewystarczająco leczone.
A czy leczenie ADHD chroni przed uzależnieniem?
Tutaj odpowiedź jest bardziej skomplikowana.
Nie możemy powiedzieć:
„Wyleczymy ADHD i dzięki temu zapobiegniemy uzależnieniu”.
ADHD jest tylko jednym z wielu czynników ryzyka.
Znaczenie mają również środowisko, wiek rozpoczęcia używania, współwystępujące zaburzenia psychiczne, trauma, dostępność substancji, relacje społeczne, zaburzenia zachowania oraz indywidualne wzorce regulacji emocji.
Badania Timothy’ego Wilensa i Stephena Faraone’a analizujące późniejsze ryzyko zaburzeń związanych z używaniem substancji u osób leczonych z powodu ADHD nie wspierają jednak tezy, że odpowiednio prowadzona farmakoterapia sama w sobie zwiększa to ryzyko.
Nowsze duże badania obserwacyjne również sugerują, że okresy leczenia ADHD mogą wiązać się z mniejszym ryzykiem części zdarzeń związanych z używaniem substancji.
Trzeba jednak uważać z wnioskiem:
„lek na ADHD zapobiega uzależnieniu”.
Badania obserwacyjne pokazują związki, ale nie zawsze pozwalają udowodnić bezpośrednią przyczynowość.
Co w sytuacji, kiedy ADHD i uzależnienie już współwystępują?
To znacznie trudniejsze pytanie.
Wyobraźmy sobie osobę, która ma ADHD i jednocześnie jest uzależniona od kokainy, amfetaminy, mefedronu albo alkoholu.
Czy należy leczyć najpierw uzależnienie?
Czy najpierw ADHD?
Czy można leczyć oba problemy jednocześnie?
Współczesne podejście coraz częściej odchodzi od prostego założenia:
„Najpierw całkowicie wylecz uzależnienie, a dopiero później zajmiemy się ADHD”.
Dlaczego?
Ponieważ nieleczone ADHD może być jednym z czynników utrudniających zdrowienie.
Pacjent nadal może mieć:
problemy z hamowaniem reakcji, impulsywność, trudność z organizacją, problemy z realizowaniem planu terapii, trudność z odraczaniem gratyfikacji, problemy z regulacją emocji.
Czyli dokładnie te trudności, które mogą mieć znaczenie również w utrzymywaniu abstynencji.
Dlatego ADHD nie znika z obrazu klinicznego tylko dlatego, że pojawiło się uzależnienie.
Frances Levin – co pokazują badania osób z ADHD i uzależnieniem od kokainy?
Frances Levin prowadziła jedne z najważniejszych badań dotyczących leczenia osób, u których ADHD współwystępuje z zaburzeniem używania kokainy.
To niezwykle interesująca grupa z punktu widzenia tego artykułu.
Mamy bowiem jednocześnie:
ADHD, impulsywność, działanie silnego stymulantu oraz uzależnienie.
Badania kliniczne pokazują, że leczenie ADHD u takich pacjentów jest możliwe, ale nie oznacza automatycznie, że wraz ze zmniejszeniem objawów ADHD znika uzależnienie.
To bardzo ważne rozróżnienie.
Możemy poprawić koncentrację.
Możemy zmniejszyć część objawów impulsywności.
Możemy poprawić funkcjonowanie związane z ADHD.
Ale człowiek nadal może mieć utrwalone mechanizmy uzależnienia, głód substancji, wyzwalacze, skojarzenia oraz wyuczone sposoby regulowania emocji poprzez używanie.
Dlatego leczenie ADHD nie zastępuje terapii uzależnienia.
Dlaczego leczenie samego uzależnienia również może nie wystarczyć?
Możliwa jest też sytuacja odwrotna.
Człowiek przestaje używać.
Jest abstynentem.
Ale nadal:
zapomina o spotkaniach terapeutycznych,
działa pod wpływem impulsu,
ma ogromną trudność z planowaniem,
nie potrafi utrzymać rutyny,
ciągle poszukuje natychmiastowej nagrody,
ma trudność z zatrzymaniem reakcji,
bardzo źle toleruje nudę,
podejmuje gwałtowne decyzje pod wpływem emocji.
Jeżeli część tych trudności wynika z ADHD, samo powiedzenie:
„Musisz bardziej pilnować trzeźwości”
może być niewystarczające.
To trochę tak, jakbyśmy próbowali leczyć konsekwencje, ignorując jeden z mechanizmów, który nadal może utrudniać zmianę.
Właśnie dlatego w przypadku współwystępowania ADHD i uzależnienia tak ważna jest diagnoza różnicowa oraz zintegrowane spojrzenie na oba problemy.
Impuls nie musi zniknąć – trzeba wydłużyć drogę od impulsu do działania
To jeden z najbardziej praktycznych celów terapii.
Nie możemy zagwarantować człowiekowi:
„Już nigdy nie będziesz miał ochoty się napić”.
„Nigdy nie pomyślisz o substancji”.
„Nigdy nie będziesz chciał postawić zakładu”.
Impuls może się pojawić.
Ale można pracować nad tym, co wydarzy się pomiędzy impulsem a zachowaniem.
Na początku schemat może wyglądać tak:
impuls → działanie.
Później:
impuls → zauważenie impulsu → działanie.
Następnie:
impuls → zauważenie → zatrzymanie → przypomnienie konsekwencji → decyzja.
Ta przestrzeń może trwać kilkanaście sekund.
Czasami kilka minut.
Ale właśnie w niej pojawia się możliwość wyboru.
Dlatego w terapii osoby z ADHD strategie wymagające abstrakcyjnego:
„Po prostu zastanów się nad konsekwencjami”
mogą być za słabe.
Konsekwencje często trzeba uczynić bardziej widocznymi i bardziej dostępnymi dokładnie w momencie decyzji.
Zmieniamy nie tylko człowieka – zmieniamy również środowisko
Jeżeli wiemy, że problemem jest bardzo krótka droga od impulsu do nagrody, możemy tę drogę celowo wydłużyć.
Nie trzymam alkoholu w domu.
Blokuję aplikacje hazardowe.
Nie mam zapisanych danych karty.
Ograniczam dostęp do pieniędzy w okresie wysokiego ryzyka.
Usuwam kontakty związane z kupowaniem substancji.
Nie idę w miejsce, w którym regularnie używałem.
Umawiam się z kimś, kiedy wiem, że samotny wieczór jest dla mnie wyzwalaczem.
To może wyglądać jak:
„uciekanie od problemu”.
W rzeczywistości jest to świadome projektowanie środowiska tak, aby pomiędzy:
„chcę”
a
„robię”
pojawiło się jak najwięcej dodatkowych kroków.
Dla osoby mającej trudność z hamowaniem reakcji każdy dodatkowy krok może być szansą na odzyskanie kontroli nad decyzją.
Terapia nie polega na uczeniu osoby z ADHD, żeby „bardziej się starała”
To szczególnie ważne.
Osoby z ADHD często przez całe życie słyszą:
„Zastanów się”.
„Pomyśl, zanim coś zrobisz”.
„Musisz się bardziej kontrolować”.
„Przecież wiedziałeś, czym to się skończy”.
W uzależnieniu takie komunikaty mogą dodatkowo wzmacniać wstyd.
A wstyd sam może później stać się kolejnym stanem, od którego człowiek próbuje uciec za pomocą substancji albo zachowania.
Skuteczniejszym pytaniem jest:
„Co musi wydarzyć się pomiędzy impulsem a zachowaniem, żeby pojawiła się możliwość innej decyzji?”
To zmienia perspektywę.
Nie:
„Dlaczego znowu to zrobiłeś?”
ale:
„W którym momencie można było jeszcze przerwać ten ciąg?”
Co mówią badania?
Badania Timothy’ego Wilensa, Stephena Faraone’a, Frances Levin oraz innych zespołów pokazują przede wszystkim, że leczenia ADHD i uzależnienia nie należy traktować jako dwóch całkowicie niezależnych procesów, jeśli oba zaburzenia rzeczywiście współwystępują.
Jednocześnie badania nie pozwalają obiecać:
„Wyleczymy ADHD i uzależnienie zniknie”.
To nie jest tak proste.
W przypadku ADHD i zaburzeń używania substancji wyniki farmakoterapii są bardziej złożone niż w ADHD bez współwystępującego uzależnienia. Poprawa objawów ADHD nie zawsze przekłada się bezpośrednio na abstynencję.
Z drugiej strony obecne dane nie uzasadniają automatycznego rezygnowania z leczenia ADHD wyłącznie dlatego, że pacjent ma historię uzależnienia. Dobór leczenia, preparatu, monitorowania i ocena ryzyka wymagają decyzji lekarza oraz uwzględnienia indywidualnej sytuacji pacjenta.
Najważniejszy wniosek jest więc bardziej praktyczny:
jeżeli ADHD i uzależnienie współwystępują, warto zajmować się mechanizmami obu problemów.
Bo człowiek może przestać używać substancji.
Ale jeżeli nadal pozostają:
impulsywność, trudność z hamowaniem reakcji, problemy z regulacją emocji i silna preferencja natychmiastowej nagrody,
to część czynników zwiększających podatność na powrót do zachowania nadal może być obecna.
I właśnie dlatego celem leczenia nie jest stworzenie człowieka, który nigdy nie doświadcza impulsu.
Celem jest doprowadzenie do sytuacji, w której:
impuls przestaje automatycznie oznaczać działanie.
Co mówią badania o ADHD, impulsywności i uzależnieniach?
Badania prowadzone przez ostatnie dekady pokazują dość konsekwentnie, że ADHD wiąże się z podwyższonym ryzykiem późniejszych problemów związanych z używaniem substancji.
Znacznie trudniejsze jest jednak pytanie:
dlaczego?
Najprostsza odpowiedź brzmiałaby:
„Bo osoby z ADHD są bardziej impulsywne”.
Tyle że współczesne badania pokazują, że taki model jest zbyt prosty.
Impulsywność ma wiele wymiarów. Znaczenie mają także układ nagrody, odraczanie gratyfikacji, regulacja emocji, funkcje wykonawcze, współwystępujące zaburzenia, środowisko oraz wiek rozpoczęcia używania.
Przyjrzyjmy się więc najważniejszym wnioskom.
1. ADHD w dzieciństwie wiąże się z większym ryzykiem późniejszych problemów z substancjami
Jednym z najmocniejszych źródeł jest metaanaliza Steve’a S. Lee i współpracowników, którzy przeanalizowali badania podłużne obserwujące dzieci z ADHD w kolejnych latach życia.
To ważne, ponieważ badacze nie pytali jedynie:
„Ile osób uzależnionych ma ADHD?”
Sprawdzali, czy ADHD występujące wcześniej wiąże się z późniejszym ryzykiem problemów z substancjami.
Wyniki wskazały na zwiększone ryzyko szeregu późniejszych problemów związanych z używaniem i zaburzeniami używania substancji.
To jeden z argumentów za tym, że związek ADHD–uzależnienia ma również wymiar rozwojowy.
**Pełny tekst – Clinical Psychology Review:
**https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3180912/
2. Impulsywność nie jest jednym mechanizmem
To jeden z najważniejszych wniosków dla całego artykułu.
Badacze rozróżniają różne aspekty impulsywności.
Można mieć trudność z:
zahamowaniem reakcji,
ale niekoniecznie z:
odroczeniem nagrody.
Można podejmować bardzo impulsywne decyzje:
pod wpływem negatywnych emocji,
a w spokojnej sytuacji funkcjonować zupełnie inaczej.
Można również:
poszukiwać intensywnych doznań
bez bardzo nasilonego problemu z hamowaniem reakcji.
Dlatego w badaniach nad uzależnieniami coraz ważniejsze staje się pytanie nie:
„Czy ktoś jest impulsywny?”
ale:
„Jaki rodzaj impulsywności występuje i w jakich sytuacjach prowadzi do zachowania?”
To ma również ogromne znaczenie kliniczne.
3. Niektóre rodzaje impulsywności mogą być jednym z „mostów” między ADHD a problemowym używaniem
Bardzo ciekawy materiał daje badanie Pedersena i współpracowników, w którym analizowano kilka wymiarów impulsywności w kontekście ADHD i problemów alkoholowych.
Wyniki pokazują, dlaczego nie warto traktować impulsywności jako jednego worka.
Nie każdy jej wymiar w jednakowym stopniu wyjaśnia związek pomiędzy ADHD a problemowym używaniem alkoholu.
To wspiera model, w którym impulsywność może być jednym z mechanizmów pośredniczących, ale nie całą odpowiedzią na pytanie o zwiększone ryzyko uzależnienia.
**PubMed:
**https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26999438/
4. ADHD i uzależnienie mogą oznaczać bardziej złożony profil impulsywności niż samo ADHD
Interesujących danych dostarczają badania osób z ADHD i współwystępującym uzależnieniem od kokainy.
W jednym z badań porównano dorosłych z:
ADHD
oraz
ADHD + uzależnieniem od kokainy.
Osoby z oboma problemami wykazywały większe nasilenie części aspektów impulsywności.
To nie dowodzi, że ADHD „powoduje” uzależnienie ani że uzależnienie jest wyłącznie konsekwencją impulsywności.
Pokazuje natomiast coś bardzo ważnego:
pacjent z ADHD i uzależnieniem nie musi być po prostu pacjentem z ADHD, do którego przypadkowo dołączyło drugie rozpoznanie.
Mechanizmy obu problemów mogą się nakładać i wzajemnie komplikować funkcjonowanie.
**PubMed:
**https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23026814/
5. Brooke Molina pokazuje, że droga do uzależnienia może rozpoczynać się znacznie wcześniej
Badania Brooke Moliny są szczególnie wartościowe, ponieważ pokazują ADHD i używanie substancji z perspektywy rozwojowej.
Problemu osoby dorosłej nie można zawsze zrozumieć, patrząc wyłącznie na jej aktualne używanie.
Wcześniej mogły pojawić się:
wcześniejsze eksperymentowanie, częstsze używanie, problemy szkolne, określone środowisko rówieśnicze, impulsywność czy współwystępujące zaburzenia zachowania.
Dlatego historia:
ADHD → uzależnienie
rzadko jest prostą linią.
Znacznie częściej pomiędzy jednym a drugim znajduje się wiele etapów i dodatkowych czynników ryzyka.
**Pełny tekst:
**https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4097844/
6. Timothy Wilens: ADHD i uzależnienia należy rozpatrywać razem, ale nie upraszczać ich związku
Prace Timothy’ego Wilensa należą do najczęściej cytowanych publikacji dotyczących współwystępowania ADHD i zaburzeń używania substancji.
Wskazują one na zwiększone ryzyko SUD u osób z ADHD, ale jednocześnie pokazują znaczenie dodatkowych czynników – między innymi współwystępujących problemów psychicznych i zaburzeń zachowania.
To bardzo ważne również dla praktyki terapeutycznej.
Nie wystarczy stwierdzić:
„Pacjent ma ADHD, więc wiemy, dlaczego się uzależnił”.
Nie wiemy.
ADHD może być ważną częścią obrazu, ale nadal trzeba zrozumieć:
kiedy zaczęło się używanie, jaką funkcję pełni substancja, co wyzwala używanie, jakie zaburzenia współwystępują i jaki rodzaj impulsywności jest najbardziej nasilony.
**PubMed – przegląd Wilensa:
**https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15063998/
7. Leczenie ADHD nie jest tym samym co leczenie uzależnienia
To szczególnie ważny wniosek z badań Frances Levin i innych badaczy zajmujących się pacjentami z ADHD i współwystępującym SUD.
Zmniejszenie objawów ADHD nie oznacza automatycznie, że znikną:
głód substancji, wyzwalacze, utrwalone nawyki, skojarzenia czy używanie substancji do regulacji emocji.
Dlatego leczenie ADHD nie może zastąpić terapii uzależnienia.
Ale działa to również w drugą stronę.
Uzyskanie abstynencji nie oznacza automatycznie, że znikną:
impulsywność, problemy z hamowaniem reakcji, trudności z organizacją, odraczaniem gratyfikacji czy regulacją emocji związane z ADHD.
Jeżeli oba zaburzenia współwystępują, oba wymagają uwzględnienia.
8. Leki na ADHD nie są tym samym co rekreacyjne używanie stymulantów
To szczególnie istotne przy ADHD i uzależnieniach, ponieważ wokół tego tematu istnieje wiele mitów.
Metylofenidat czy inne leki stosowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi nie mogą być automatycznie utożsamiane z rekreacyjnym używaniem kokainy, amfetaminy czy mefedronu tylko dlatego, że część tych substancji oddziałuje na układy katecholaminowe.
Znaczenie mają między innymi:
dawka, droga podania, szybkość osiągania stężenia, farmakokinetyka oraz sposób stosowania.
Badania nie wspierają prostego twierdzenia:
„leczenie ADHD stymulantami powoduje późniejsze uzależnienie”.
Jednocześnie u osoby z aktywnym lub przebytym uzależnieniem dobór farmakoterapii i monitorowanie leczenia wymagają indywidualnej oceny lekarskiej.
Podsumowanie – impulsywność nie oznacza braku wiedzy o konsekwencjach
Być może najważniejszym błędem w rozumieniu impulsywności jest przekonanie:
„Gdyby naprawdę rozumiał konsekwencje, nie zrobiłby tego”.
Osoba z ADHD może doskonale rozumieć konsekwencje.
Może wiedzieć, że po alkoholu będzie miała kaca.
Że mefedron oznacza kolejną nieprzespaną noc.
Że następny zakład może zwiększyć dług.
Że kolejny ciąg może zagrozić relacji albo pracy.
Problem może pojawiać się gdzie indziej:
czy ta wiedza jest wystarczająco dostępna dokładnie w momencie, kiedy pojawia się impuls i możliwość natychmiastowej nagrody?
To zasadnicza różnica.
W ADHD znaczenie mogą mieć trudności z hamowaniem reakcji, odraczaniem gratyfikacji, samoregulacją oraz podejmowaniem decyzji pod wpływem emocji.
Uzależnienie dodaje do tego własne mechanizmy:
głód, wyuczone skojarzenia, nawyki, oczekiwanie nagrody, negatywne wzmocnienie i możliwość szybkiej zmiany aktualnego stanu.
Dlatego połączenie ADHD i uzależnienia może stworzyć szczególnie trudny układ:
impuls → potrzeba natychmiastowej zmiany → substancja lub zachowanie → szybka nagroda albo ulga → utrwalenie reakcji.
Leczenie nie powinno więc sprowadzać się do komunikatu:
„Następnym razem pomyśl, zanim zrobisz”.
Znacznie ważniejsze jest zbudowanie realnej przestrzeni pomiędzy:
„mam impuls”
a
„działam”.
Czasami oznacza to leczenie ADHD.
Czasami terapię uzależnienia.
Czasami zmianę środowiska i ograniczenie dostępu do bodźca.
Czasami naukę rozpoznawania emocji, które uruchamiają zachowanie.
A jeśli ADHD i uzależnienie współwystępują – często potrzebne jest połączenie tych elementów.
Bo celem nie jest życie, w którym człowiek nigdy więcej nie doświadcza impulsu.
Celem jest sytuacja, w której może go zauważyć i nie musi za nim podążyć.
Najczęściej zadawane pytania o ADHD, impulsywność i uzależnienia – FAQ
Czy każda osoba z ADHD jest impulsywna?
Nie. ADHD może mieć różny obraz, a nasilenie impulsywności różni się między osobami.
U jednej osoby najbardziej widoczne będą problemy z hamowaniem reakcji i działaniem bez zastanowienia. U innej dominować mogą nieuwaga, dezorganizacja czy trudności z zarządzaniem czasem.
Impulsywność może również ujawniać się bardziej subtelnie – na przykład jako podejmowanie decyzji pod wpływem emocji, trudność z odraczaniem nagrody albo problem z zatrzymaniem rozpoczętego zachowania.
Dlaczego osoby z ADHD częściej się uzależniają?
Nie istnieje jeden mechanizm, który wyjaśniałby zwiększone ryzyko uzależnień w ADHD.
Badania wskazują na znaczenie między innymi impulsywności, funkcjonowania układu nagrody, odraczania gratyfikacji, regulacji emocji, współwystępujących zaburzeń oraz wcześniejszego rozpoczynania używania substancji.
Dlatego stwierdzenie:
„Osoby z ADHD uzależniają się, bo są impulsywne”
jest zbyt dużym uproszczeniem.
Impulsywność może być jednym z elementów zwiększających ryzyko, ale nie jest jedynym.
Czy impulsywność w ADHD oznacza brak samokontroli?
Nie w takim znaczeniu, w jakim potocznie używa się tego określenia.
Osoba może wiedzieć, co powinna zrobić, znać konsekwencje i wcześniej podjąć decyzję, a mimo to mieć trudność z zahamowaniem reakcji dokładnie w momencie pojawienia się silnego bodźca.
Dlatego impulsywność lepiej rozumieć jako problem związany między innymi z hamowaniem zachowania i samoregulacją, a nie jako dowód braku odpowiedzialności czy wiedzy.
Czy osoba z ADHD może wiedzieć, że coś jej szkodzi, i nadal to robić?
Tak.
To jedna z najważniejszych rzeczy w rozumieniu impulsywności.
Wiedza:
„Jeżeli to zrobię, poniosę konsekwencje”
nie zawsze oznacza zdolność wykorzystania tej wiedzy dokładnie w momencie decyzji.
Szczególnie trudne mogą być sytuacje, w których konsekwencja znajduje się w przyszłości, a nagroda albo ulga są dostępne natychmiast.
Dlatego człowiek może szczerze powiedzieć:
„Wiedziałem, że będę tego żałował”
i jednocześnie nie potrafić zatrzymać zachowania w odpowiednim momencie.
Co to jest odroczona gratyfikacja i jaki ma związek z ADHD?
Odroczona gratyfikacja oznacza zdolność do rezygnacji z mniejszej, natychmiastowej korzyści na rzecz większej korzyści dostępnej później.
W badaniach nad ADHD analizuje się między innymi delay discounting, czyli zmniejszanie się subiektywnej wartości nagrody wraz ze wzrostem czasu oczekiwania.
W praktyce konflikt może wyglądać tak:
„ulga teraz”
kontra
„lepsze samopoczucie jutro”.
W uzależnieniach ma to szczególne znaczenie, ponieważ substancje i zachowania uzależniające często oferują bardzo szybką zmianę aktualnego stanu.
Czy impulsywność emocjonalna może prowadzić do używania substancji?
Może zwiększać podatność na takie zachowanie, szczególnie jeśli człowiek nauczył się regulować emocje za pomocą substancji.
Wtedy schemat może wyglądać następująco:
silna emocja → impuls → użycie → chwilowa ulga.
Po pewnym czasie sama emocja może stać się wyzwalaczem zachowania.
Nie chodzi już wyłącznie o:
„Chcę poczuć przyjemność”.
Coraz częściej może pojawiać się:
„Chcę natychmiast przestać czuć to, co teraz czuję”.
To jeden z powodów, dla których praca nad regulacją emocji może być ważnym elementem terapii uzależnienia u osoby z ADHD.
Czy potrzeba silnej stymulacji w ADHD może prowadzić do uzależnienia?
Sama potrzeba stymulacji nie oznacza uzależnienia.
U części osób intensywne bodźce mogą być jednak szczególnie atrakcyjne, ponieważ szybko zmieniają poziom pobudzenia.
Stymulant.
Hazard.
Zakupy.
Gra.
Ryzykowne zachowanie.
Mogą dostarczać nowości, napięcia, oczekiwania albo bardzo szybkiej nagrody.
Ryzyko wzrasta wtedy, kiedy człowiek zaczyna regularnie wykorzystywać substancję lub zachowanie do regulowania pobudzenia, nudy albo emocji, a następnie coraz trudniej jest mu przerwać ten schemat.
Czy osoba z ADHD może „samoleczyć się” alkoholem, marihuaną albo stymulantami?
Określenie „samoleczenie” należy stosować ostrożnie.
Część osób rzeczywiście opisuje używanie substancji jako sposób na zmianę trudnego stanu – na przykład wyciszenie, zmniejszenie napięcia, pobudzenie, łatwiejsze funkcjonowanie społeczne czy ucieczkę od nudy.
Nie oznacza to jednak, że alkohol, marihuana, amfetamina, kokaina czy mefedron leczą ADHD.
Subiektywne doświadczenie:
„Po tym przez chwilę jest mi łatwiej”
może natomiast stać się bardzo silnym czynnikiem podtrzymującym kolejne używanie.
Czy leki na ADHD zwiększają ryzyko uzależnienia?
Badania nie potwierdzają prostego twierdzenia, że prawidłowo prowadzona farmakoterapia ADHD lekami stymulującymi powoduje późniejsze uzależnienie od substancji.
Leczenia metylofenidatem czy innym lekiem przepisanym przez lekarza nie należy utożsamiać z rekreacyjnym używaniem stymulantów.
Jednocześnie u osoby z aktualnym lub przebytym uzależnieniem sposób leczenia ADHD powinien być indywidualnie oceniony przez lekarza, z uwzględnieniem rodzaju uzależnienia, aktualnego używania, ryzyka nadużywania leków i możliwości monitorowania terapii.
Czy leczenie ADHD może wyleczyć uzależnienie?
Nie.
Leczenie ADHD nie zastępuje leczenia uzależnienia.
Może natomiast zmniejszać część trudności związanych z ADHD, które mogą komplikować proces zdrowienia – na przykład problemy z impulsywnością, koncentracją czy funkcjonowaniem wykonawczym.
Jednocześnie terapia uzależnienia powinna zajmować się między innymi głodem, wyzwalaczami, nawrotami, regulacją emocji, nawykami oraz funkcją, jaką substancja lub zachowanie pełnią w życiu człowieka.
Jeżeli ADHD i uzależnienie współwystępują, warto uwzględnić oba problemy.
Czy impulsywność można zmniejszyć?
Można pracować nad jej wpływem na codzienne funkcjonowanie.
Celem nie musi być sytuacja:
„Nigdy więcej nie będę miał żadnego impulsu”.
Znacznie bardziej realistyczne jest:
„Kiedy pojawi się impuls, będę miał większą szansę zatrzymać się przed działaniem”.
Pomocne mogą być leczenie ADHD, psychoterapia, praca nad regulacją emocji, strategie ograniczające dostęp do bodźców oraz takie organizowanie środowiska, aby decyzja nie musiała być podejmowana w ciągu kilku sekund.
Mam ADHD i problem z alkoholem lub narkotykami – od czego zacząć?
Najważniejsze jest ustalenie, co rzeczywiście się dzieje.
Objawy ADHD i konsekwencje przewlekłego używania substancji mogą częściowo się nakładać. Problemy z koncentracją, pamięcią, snem, organizacją czy regulacją emocji nie zawsze automatycznie oznaczają ADHD.
Dlatego potrzebna może być dokładna diagnoza obejmująca również historię objawów sprzed okresu problemowego używania substancji.
Jeżeli ADHD i uzależnienie rzeczywiście współwystępują, dalszy plan powinien uwzględniać oba obszary, zamiast zakładać, że wszystkie trudności wynikają tylko z jednego z nich.
Impulsywność nie musi oznaczać, że jesteś skazany na powtarzanie tych samych zachowań.
Jeżeli wielokrotnie pojawia się schemat: „wiem, że nie chcę tego robić – pojawia się impuls – robię to – później żałuję”, warto sprawdzić, co dzieje się pomiędzy impulsem a działaniem.
W UADHD zajmujemy się diagnozą ADHD u dorosłych oraz terapią ADHD i współwystępujących uzależnień. Przyglądamy się nie tylko samemu używaniu, ale również impulsywności, regulacji emocji, funkcjom wykonawczym i temu, jaką rolę substancja lub zachowanie pełnią w codziennym funkcjonowaniu.
Umów konsultację – diagnoza ADHD i terapia uzależnienia mogą być elementami jednego, spójnego procesu leczenia.