Kiedy słyszymy słowo „uzależnienie”, często pierwszym skojarzeniem jest alkohol, narkotyki albo nikotyna.
Człowiek może jednak tracić kontrolę również nad zachowaniem, które nie polega na przyjmowaniu substancji psychoaktywnej.
Hazard.
Granie.
Zakupy.
Korzystanie z internetu.
Media społecznościowe.
Pornografia.
W potocznym języku wszystkie te problemy bywają nazywane „uzależnieniami behawioralnymi”. Z naukowego i diagnostycznego punktu widzenia sytuacja jest jednak bardziej skomplikowana.
W ICD-11 Światowa Organizacja Zdrowia umieszcza gambling disorder (zaburzenie hazardowe) i gaming disorder (zaburzenie związane z graniem) w kategorii zaburzeń wynikających z zachowań nałogowych. Nie oznacza to natomiast, że każda forma problematycznego korzystania z internetu, social mediów czy zakupów posiada analogiczny status odrębnego rozpoznania.
To rozróżnienie jest ważne.
Można korzystać z internetu przez wiele godzin dziennie i nie mieć zaburzenia.
Można intensywnie grać i nie być uzależnionym.
Można od czasu do czasu dokonać impulsywnego zakupu i nie mieć problemu z kompulsywnym kupowaniem.
Podstawowe pytanie nie brzmi więc:
„Ile godzin to robię?”
Znacznie ważniejsze jest:
„Czy tracę kontrolę nad zachowaniem i czy zaczyna ono powodować istotne szkody w moim życiu?”
W przypadku ADHD pytanie staje się jeszcze ciekawsze.
W internecie często można przeczytać proste wyjaśnienie:
„Mózg ADHD ma za mało dopaminy, dlatego szuka jej w grach, zakupach, hazardzie i social mediach”.
Brzmi przekonująco.
Problem w tym, że neurobiologia ADHD i zachowań nałogowych jest znacznie bardziej złożona.
Nie ma prostego mechanizmu:
ADHD → niedobór dopaminy → szukanie przyjemności → uzależnienie.
Znacznie bardziej użyteczne jest przyjrzenie się procesom, które mogą zwiększać podatność na określone zachowania.
Co dzieje się, kiedy nagroda jest dostępna natychmiast?
Jak działa możliwość ciągłego otrzymywania nowych bodźców?
Co dzieje się, kiedy nie wiadomo, kiedy pojawi się kolejna nagroda?
Jak impulsywność wpływa na decyzję „jeszcze jedna gra”, „jeszcze jeden zakład”, „jeszcze jeden zakup”?
I dlaczego aktywność dająca natychmiastową informację zwrotną może tak skutecznie konkurować z zadaniem, którego efekt pojawi się dopiero za kilka dni lub tygodni?
Tutaj ADHD i mechanizmy uzależnień behawioralnych zaczynają się spotykać.
Dlaczego ADHD może zwiększać podatność na uzależnienia behawioralne?
ADHD nie oznacza automatycznie większej podatności na każde zachowanie nałogowe.
Nie istnieje również jeden „typ osobowości ADHD”, który powoduje uzależnienie.
Możemy jednak wskazać kilka procesów związanych z ADHD, które mogą zwiększać atrakcyjność zachowań oferujących szybką, częstą i łatwo dostępną nagrodę.
Jednym z najważniejszych jest sposób, w jaki czas wpływa na wartość nagrody.
Natychmiastowa nagroda kontra odległe konsekwencje
Wyobraźmy sobie dwie aktywności.
Pierwsza to przygotowanie raportu.
Trzeba poświęcić mu kilka godzin. Nagroda – ukończenie projektu, wynagrodzenie czy uznanie – pojawi się później.
Druga to gra.
W ciągu kilku sekund można zdobyć punkt.
Pokonać przeciwnika.
Otworzyć nagrodę.
Przejść na kolejny poziom.
Albo przegrać i natychmiast spróbować jeszcze raz.
Podobnie działają inne środowiska.
W hazardzie wynik może pojawić się szybko.
W sklepie internetowym wystarczy kilka kliknięć, żeby dokonać zakupu.
W mediach społecznościowych przesunięcie palcem natychmiast odsłania kolejną treść.
Nie trzeba długo czekać na to, żeby coś się wydarzyło.
To ważne w kontekście ADHD, ponieważ badania nad delay discounting, czyli dyskontowaniem odroczonej nagrody, wskazują, że osoby z ADHD jako grupa częściej preferują mniejszą nagrodę dostępną wcześniej zamiast większej nagrody dostępnej później.
Nie oznacza to:
„Osoby z ADHD nie myślą o przyszłości”.
Oznacza raczej, że odroczenie może silniej obniżać aktualną wartość nagrody.
A internet, gry, zakupy i hazard są środowiskami, w których nagroda często nie znajduje się w odległej przyszłości.
Znajduje się tuż za kolejnym kliknięciem.
Impulsywność – kiedy decyzja pojawia się szybciej niż refleksja
Drugi element to impulsywność.
W przypadku hazardu może oznaczać:
„Jeszcze jeden zakład”.
W przypadku zakupów:
„Kupuję”.
W grze:
„Jeszcze jedna runda”.
W internecie:
„Jeszcze tylko sprawdzę jedną rzecz”.
Problem nie zawsze polega na braku wiedzy o konsekwencjach.
Osoba może doskonale wiedzieć, że powinna zakończyć grę.
Może wiedzieć, że nie powinna wydawać kolejnych pieniędzy.
Może widzieć godzinę na ekranie i wiedzieć, że następnego dnia musi wcześnie wstać.
A jednak pomiędzy pojawieniem się impulsu i działaniem pozostaje niewiele przestrzeni na zatrzymanie reakcji.
Właśnie dlatego hamowanie reakcji i kontrola zachowania mogą być ważnymi elementami łączącymi ADHD z częścią zachowań problemowych.
Nuda, stymulacja i ciągłe „coś nowego”
Jest jeszcze jedna właściwość współczesnych środowisk cyfrowych:
praktycznie nigdy się nie kończą.
Kiedyś gazeta miała ostatnią stronę.
Serial miał określoną godzinę emisji.
Sklep był zamykany wieczorem.
Dzisiaj można:
przewijać kolejne filmy,
oglądać następny odcinek,
rozpocząć kolejną rozgrywkę,
sprawdzać nowe produkty,
czytać kolejne wiadomości,
przełączać się pomiędzy aplikacjami.
Za każdym razem pojawia się możliwość znalezienia czegoś nowego.
To szczególnie istotne, kiedy zestawimy takie środowisko z zadaniem monotonnym, przewidywalnym i pozbawionym szybkiej informacji zwrotnej.
Nie oznacza to, że osoba z ADHD „potrzebuje ciągłych bodźców”.
Pokazuje jednak, dlaczego aktywność oferująca częstą zmianę, nowość i natychmiastową reakcję na działanie użytkownika może być niezwykle konkurencyjna wobec codziennych obowiązków.
Regulacja emocji – kiedy zachowanie zaczyna służyć nie tylko przyjemności
Nie wszystkie problemowe zachowania służą poszukiwaniu przyjemności.
Czasami ich funkcją jest ucieczka od nieprzyjemnego stanu.
Po konflikcie ktoś zaczyna grać.
Po trudnym dniu robi zakupy.
Kiedy czuje napięcie, otwiera aplikację.
Kiedy pojawia się nuda, automatycznie sięga po telefon.
Kiedy czuje samotność, przez kilka godzin pozostaje online.
Zachowanie może wtedy stopniowo stać się sposobem regulowania:
napięcia,
frustracji,
nudy,
samotności,
złości,
przeciążenia,
trudnych myśli.
Ma to znaczenie w ADHD, ponieważ problemy z regulacją emocji są często opisywane w tej populacji, choć nie stanowią samodzielnego kryterium diagnostycznego ADHD.
Jeżeli określone zachowanie wielokrotnie i bardzo szybko zmniejsza nieprzyjemny stan, może się utrwalać.
Wtedy pytanie:
„Dlaczego po prostu tego nie przestaniesz robić?”
pomija funkcję, którą to zachowanie zaczęło pełnić.
Hiperfokus czy uzależnienie? To nie jest to samo
To bardzo ważne rozróżnienie w przypadku ADHD.
Osoba może powiedzieć:
„Kiedy zaczynam grać, tracę poczucie czasu i potrafię siedzieć osiem godzin. To chyba uzależnienie”.
Niekoniecznie.
Intensywne pochłonięcie interesującą aktywnością, potocznie określane jako hiperfokus, nie jest tym samym co zaburzenie nałogowe.
Sama liczba godzin również nie wystarcza do rozpoznania uzależnienia.
Znacznie ważniejsze są takie pytania jak:
Czy osoba traci kontrolę nad zachowaniem?
Czy wielokrotnie próbowała je ograniczyć i nie potrafiła?
Czy zachowanie zaczyna dominować nad innymi obszarami życia?
Czy prowadzi do istotnych problemów w relacjach, pracy, nauce, zdrowiu lub finansach?
Czy jest kontynuowane mimo wyraźnych negatywnych konsekwencji?
Można więc być bardzo zaangażowanym w grę i nie spełniać kryteriów gaming disorder.
Można też spędzać mniej czasu na hazardzie, a doświadczać poważnych szkód finansowych, rodzinnych i psychicznych.
Czy naprawdę chodzi o dopaminę?
Dopamina uczestniczy w procesach związanych z uczeniem się, motywacją i nagrodą. Zarówno ADHD, jak i zaburzenia nałogowe są związane z funkcjonowaniem układów neuronalnych, w których sygnalizacja dopaminergiczna odgrywa rolę.
Ale zdanie:
„Osoby z ADHD uzależniają się od hazardu i internetu, bo mają za mało dopaminy”
jest zbyt dużym uproszczeniem.
Człowiek nie sprawdza poziomu dopaminy i nie podejmuje decyzji:
„Mam jej za mało, więc zrobię zakupy”.
Znacznie lepiej mówić o:
przetwarzaniu nagrody,
motywacji,
uczeniu się na podstawie wzmocnień,
impulsywności,
odraczaniu gratyfikacji,
kontroli zachowania,
regulacji emocji.
Dzięki temu nie próbujemy wyjaśnić bardzo różnych zachowań jednym neuroprzekaźnikiem.
ADHD nie oznacza uzależnienia
To również trzeba powiedzieć bardzo wyraźnie.
Większe ryzyko nie oznacza nieuchronności.
Większość osób z ADHD nie rozwinie każdego z omawianych problemów.
Nie każda osoba grająca wiele godzin ma gaming disorder.
Nie każda osoba robiąca impulsywne zakupy ma zaburzenie kompulsywnego kupowania.
Nie każdy, kto ciągle sprawdza telefon, jest „uzależniony od internetu”.
W badaniach mówimy przede wszystkim o związkach statystycznych i czynnikach ryzyka.
Dlatego zamiast pytać:
„Czy to przez ADHD?”
lepiej zapytać:
„Jaką funkcję pełni to zachowanie, na ile osoba potrafi je kontrolować i jakie konsekwencje powoduje ono w jej życiu?”
Co pokazują badania?
W przypadku związku ADHD z uzależnieniami behawioralnymi najlepiej udokumentowany jest m.in. obszar problematycznego grania i gaming disorder. Przeglądy systematyczne wskazują na istotny związek pomiędzy nasileniem objawów ADHD a problemowym graniem. Szczególne znaczenie mogą mieć impulsywność, problemy z uwagą oraz zaburzenia współwystępujące. Jednocześnie autorzy zwracają uwagę na dużą różnorodność metod stosowanych w badaniach, dlatego nie można na tej podstawie stwierdzić, że ADHD bezpośrednio „powoduje” uzależnienie od gier.
W badaniach dotyczących hazardu również obserwuje się istotne związki z ADHD. Metaanaliza dotycząca współwystępowania ADHD i problemowego hazardu wykazała podwyższone rozpowszechnienie objawów ADHD wśród osób z problemami hazardowymi. Autorzy zwracają uwagę, że znaczenie może mieć zwłaszcza impulsywność oraz inne współwystępujące problemy psychiczne.
Theule i wsp. – Gambling and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review
Istnieją również badania wskazujące na związek pomiędzy ADHD a problematycznym korzystaniem z internetu. Tutaj trzeba zachować szczególną ostrożność, ponieważ w literaturze stosowano różne pojęcia i narzędzia: „internet addiction”, „problematic internet use”, „compulsive internet use” czy problemy związane z konkretnymi aktywnościami online nie zawsze oznaczają to samo.
Dlatego współczesne podejście coraz częściej koncentruje się nie tylko na pytaniu „ile czasu ktoś spędza w internecie?”, ale przede wszystkim na tym, co właściwie robi online i czy utracił kontrolę nad konkretnym zachowaniem.
Warto tutaj odwołać się również do oficjalnej klasyfikacji WHO. ICD-11 zalicza gaming disorder i gambling disorder do disorders due to addictive behaviours, co odróżnia je od wielu innych zachowań potocznie określanych jako „uzależnienia behawioralne”.
WHO – Gaming disorder w ICD-11
Najważniejszy wniosek z badań nie brzmi więc:
„Mózg osoby z ADHD łatwo uzależnia się od wszystkiego, co daje dopaminę”.
Bardziej precyzyjnie możemy powiedzieć:
ADHD może wiązać się z procesami – takimi jak impulsywność, preferowanie szybszej nagrody, trudności z kontrolą zachowania czy regulacją emocji – które u części osób zwiększają podatność na określone zachowania problemowe. Samo ADHD nie wystarcza jednak ani do wyjaśnienia uzależnienia, ani do jego rozpoznania.
Czytaj również
ADHD i dopamina – dlaczego mózg szuka natychmiastowej nagrody?
Jak nierozpoznane ADHD wpływa na skuteczność terapii uzależnień?
Hazard, internet, gry i zakupy – dlaczego mogą być szczególnie angażujące dla osób z ADHD?
Nie wszystkie zachowania określane potocznie jako „uzależnienia behawioralne” działają w taki sam sposób.
Hazard wiąże się z ryzykiem finansowym i niepewnością wyniku.
Gry oferują jasne cele, szybkie informacje zwrotne i możliwość wielokrotnego powtarzania działania.
Internet i media społecznościowe zapewniają niemal nieograniczony dostęp do nowych bodźców.
Zakupy mogą natomiast przynosić natychmiastowe pobudzenie, oczekiwanie na nagrodę i krótkotrwałą zmianę samopoczucia.
Łączy je jednak coś istotnego: w każdym z tych środowisk nagroda może pojawić się znacznie szybciej niż w wielu zwyczajnych aktywnościach codziennego życia.
ADHD i hazard – „jeszcze jeden zakład”
Hazard jest szczególnie interesujący z perspektywy procesów związanych z nagrodą.
Nie zawsze wygrywamy.
I właśnie ta nieprzewidywalność ma znaczenie.
Kolejny zakład może zakończyć się przegraną.
Może też przynieść wygraną.
Po przegranej może pojawić się myśl:
„Jeszcze raz. Teraz się uda”.
Po wygranej:
„Skoro wygrałem, spróbuję ponownie”.
Do tego dochodzi możliwość odrabiania strat, czyli tzw. chasing losses – dalszego grania w nadziei na odzyskanie przegranych pieniędzy. Jest to jeden z charakterystycznych elementów zaburzenia hazardowego.
W przypadku osoby z ADHD znaczenie mogą mieć m.in. impulsywność, podejmowanie decyzji pod wpływem chwili oraz trudność z zatrzymaniem reakcji.
Hazard internetowy dodatkowo usuwa wiele naturalnych barier.
Nie trzeba wychodzić z domu.
Nie trzeba czekać na otwarcie lokalu.
Zakład można postawić praktycznie natychmiast.
W ten sposób skraca się czas pomiędzy:
impulsem → decyzją → działaniem → wynikiem.
To nie oznacza oczywiście, że ADHD prowadzi do hazardu. Badania wskazują jednak, że związek między ADHD i problemowym hazardem jest wystarczająco wyraźny, aby w praktyce klinicznej zwracać uwagę na możliwość ich współwystępowania.
ADHD a gry – świat, który cały czas mówi, jak ci idzie
Gry mają zupełnie inną właściwość niż wiele obowiązków.
Wyobraźmy sobie dwa komunikaty:
„Napisz pracę. Termin za sześć tygodni”.
oraz:
„Potrzebujesz jeszcze 200 punktów, żeby wejść na kolejny poziom”.
W pierwszym przypadku cel jest odległy.
Postęp może być trudny do zauważenia.
Informacja zwrotna pojawi się za kilka tygodni.
W drugim dokładnie wiadomo:
co trzeba zrobić,
ile jeszcze zostało,
czy działanie zakończyło się sukcesem,
co można zrobić dalej.
Do tego kolejna próba często znajduje się kilka sekund od poprzedniej.
Dla osoby mającej trudności z utrzymaniem motywacji podczas monotonnych i odroczonych zadań takie środowisko może być wyjątkowo angażujące.
Nie dlatego, że gry „dostarczają mózgowi ADHD brakującej dopaminy”.
Znacznie bardziej użyteczne jest stwierdzenie, że gry mogą zapewniać częste wzmocnienia, jasne cele, szybki feedback, nowość i stosunkowo niewielkie odroczenie efektu działania.
ADHD a internet i social media – nagroda nie ma końca
W przypadku „uzależnienia od internetu” sytuacja jest bardziej skomplikowana.
Internet jest narzędziem.
Można za jego pomocą pracować, rozmawiać, grać, robić zakupy, oglądać pornografię, korzystać z mediów społecznościowych czy oglądać filmy.
Dlatego samo zdanie:
„Jestem uzależniony od internetu”
niewiele mówi o konkretnym zachowaniu.
Warto zapytać:
Co właściwie dzieje się online?
Jedną z właściwości wielu platform jest jednak praktycznie nieograniczona możliwość otrzymywania nowych treści.
Przesuwasz ekran.
Nowy film.
Jeszcze raz.
Kolejny.
Powiadomienie.
Wiadomość.
Komentarz.
Zdjęcie.
Informacja.
I znowu przesunięcie.
Nie trzeba podejmować decyzji:
„Teraz rozpocznę kolejną aktywność”.
Kolejna aktywność jest już przygotowana.
W przypadku osoby z ADHD, która doświadcza trudności z hamowaniem reakcji, odrywaniem się od angażującej aktywności czy kontrolowaniem czasu, może to sprzyjać znacznie dłuższemu pozostawaniu online, niż pierwotnie planowała.
„Tylko pięć minut” – dlaczego tak trudno się zatrzymać?
Problem może więc dotyczyć nie tylko rozpoczęcia zachowania.
Czasami najważniejsza jest trudność z jego zakończeniem.
„Sprawdzę telefon na pięć minut”.
Godzinę później osoba nadal przewija treści.
„Zagram jedną rundę”.
Kończy po kilku godzinach.
„Tylko zobaczę promocję”.
Po chwili w koszyku znajduje się kilka produktów.
W ADHD trudności z monitorowaniem czasu, przełączaniem uwagi i hamowaniem reakcji mogą dodatkowo komplikować moment:
„Wystarczy. Teraz kończę”.
Jednocześnie samo „stracenie poczucia czasu” nie oznacza jeszcze uzależnienia.
Znaczenie mają utrata kontroli, powtarzalność problemu oraz jego konsekwencje.
ADHD i zakupy – „kup teraz, konsekwencje później”
Zakupy są szczególnie ciekawym przykładem, ponieważ nagroda nie zaczyna się dopiero wtedy, kiedy paczka pojawia się w domu.
Może rozpocząć się znacznie wcześniej.
Szukanie produktu.
Porównywanie.
Znalezienie promocji.
Dodanie do koszyka.
Kliknięcie:
„Kup teraz”.
Oczekiwanie na przesyłkę.
Rozpakowanie.
A chwilę później można rozpocząć cały proces od początku.
W przypadku ADHD impulsywność może sprzyjać podejmowaniu decyzji zakupowych bez wystarczającego uwzględnienia długoterminowych konsekwencji.
Ale impulsywny zakup i kompulsywne kupowanie nie są tym samym.
Każdemu może zdarzyć się kupić coś niepotrzebnego.
Problem zaczyna wyglądać inaczej, kiedy zachowanie staje się powtarzalne, trudno je kontrolować, służy regulowaniu emocji i prowadzi do poważnych konsekwencji – na przykład zadłużenia, ukrywania zakupów czy konfliktów w relacjach.
Zakupy jako sposób regulowania emocji
Czasami kupowanie przestaje dotyczyć rzeczy, której naprawdę potrzebujemy.
Liczy się sam proces.
„Miałam fatalny dzień, więc coś sobie kupię”.
„Należy mi się”.
„Jak zamówię coś nowego, będzie mi lepiej”.
Przez chwilę rzeczywiście może być lepiej.
I właśnie to jest ważne.
Jeżeli określone zachowanie wielokrotnie przynosi szybką ulgę po stresie, napięciu czy frustracji, człowiek może się nauczyć:
trudna emocja → zakupy → chwilowa poprawa samopoczucia.
Z czasem taki schemat może się utrwalać.
Wtedy praca nad problemem nie powinna ograniczać się wyłącznie do usunięcia aplikacji zakupowej.
Trzeba również zrozumieć:
co dzieje się bezpośrednio przed zakupem i jaką funkcję pełni samo kupowanie?
Czy ADHD zwiększa ryzyko kilku problemowych zachowań jednocześnie?
To możliwe.
Jeżeli pewne procesy – na przykład impulsywność czy problemy z regulacją emocji – zwiększają podatność na różne zachowania, problem nie musi ograniczać się do jednej aktywności.
Ktoś może ograniczyć granie, ale zacząć spędzać znacznie więcej czasu w social mediach.
Przestać obstawiać zakłady, ale zwiększyć impulsywne zakupy.
Nie oznacza to automatycznie „zamiany jednego uzależnienia na drugie”.
Pokazuje jednak, dlaczego w terapii warto interesować się nie tylko konkretnym zachowaniem, ale również jego funkcją.
Jeżeli granie przez kilka godzin było podstawowym sposobem radzenia sobie z nudą, napięciem czy samotnością, samo odebranie tej możliwości nie odpowiada jeszcze na pytanie:
co osoba zrobi następnym razem, kiedy pojawi się ten sam stan?
Kiedy zachowanie staje się zaburzeniem?
To jeden z najważniejszych fragmentów tego artykułu.
Nie powinniśmy patologizować zwyczajnych zachowań tylko dlatego, że są częste.
Szczególnie w internecie łatwo spotkać stwierdzenia:
„Jeżeli grasz codziennie, jesteś uzależniony”.
„Jeżeli ciągle sprawdzasz telefon, masz uzależnienie od dopaminy”.
„Jeżeli robisz impulsywne zakupy, to uzależnienie behawioralne”.
To nie jest właściwy sposób rozpoznawania zaburzeń.
W przypadku gaming disorder WHO zwraca uwagę na upośledzoną kontrolę nad graniem, zwiększanie pierwszeństwa grania względem innych aktywności oraz kontynuowanie lub nasilanie grania mimo negatywnych konsekwencji. Wzorzec musi prowadzić do istotnego pogorszenia funkcjonowania, a diagnoza zasadniczo wymaga utrzymywania się go przez co najmniej 12 miesięcy, choć okres ten może być krótszy przy ciężkich objawach.
To znacznie więcej niż:
„Dużo gram”.
WHO – informacje o gaming disorder
A co z „uzależnieniem od zakupów” i „uzależnieniem od internetu”?
Tutaj język ma szczególne znaczenie.
Nie wszystkie problemy behawioralne mają taki sam status diagnostyczny.
Gambling disorder i gaming disorder są uwzględnione w ICD-11 jako zaburzenia wynikające z zachowań nałogowych.
W przypadku problematycznego korzystania z internetu sytuacja jest inna – internet obejmuje wiele bardzo różnych aktywności i nie każde problemowe korzystanie z sieci należy traktować jako jedną jednostkę diagnostyczną.
Również compulsive buying-shopping disorder jest przedmiotem intensywnych badań i istnieją propozycje kryteriów diagnostycznych, ale nie należy przedstawiać go pacjentom tak, jakby jego status klasyfikacyjny był identyczny ze statusem gambling disorder.
Dla artykułu popularnonaukowego ma to duże znaczenie.
Możemy mówić o problematycznym lub kompulsywnym kupowaniu, nie sugerując, że każdy impulsywny zakup oznacza formalne „uzależnienie od zakupów”.
Jak wygląda leczenie, kiedy ADHD współwystępuje z uzależnieniem behawioralnym?
Jeżeli ADHD współwystępuje z problemowym hazardem, gaming disorder albo innym problemowym zachowaniem, samo powiedzenie pacjentowi:
„Musisz przestać grać”
albo:
„Po prostu usuń aplikację zakupową”
zwykle nie odpowiada na najważniejsze pytanie:
dlaczego to zachowanie stało się tak trudne do kontrolowania i jaką funkcję pełni w życiu tej osoby?
Pierwszym krokiem powinna być więc właściwa ocena obu problemów.
Trzeba ustalić, czy rzeczywiście występuje ADHD, czy dane zachowanie spełnia kryteria zaburzenia, jakie powoduje konsekwencje oraz co zazwyczaj dzieje się bezpośrednio przed jego rozpoczęciem.
Czy hazard pojawia się pod wpływem impulsu?
Czy granie jest głównym sposobem uciekania od nudy lub trudnych emocji?
Czy zakupy pojawiają się po stresującym dniu?
Czy telefon jest automatycznie używany zawsze wtedy, kiedy trzeba rozpocząć monotonne zadanie?
Dopiero wtedy można budować plan leczenia odpowiadający na rzeczywisty mechanizm problemu.
Leczenie nie powinno koncentrować się wyłącznie na zakazie
Ograniczenie dostępu do problemowego zachowania może być bardzo ważne – szczególnie w przypadku hazardu, w którym konsekwencje finansowe mogą narastać niezwykle szybko.
Jednak samo stworzenie zakazu nie zawsze wystarcza.
Jeżeli zachowanie przez długi czas pełniło określoną funkcję, trzeba odpowiedzieć na pytanie:
co pojawi się w jego miejsce?
Jeżeli granie było podstawowym sposobem radzenia sobie z nudą, samo odebranie konsoli nie uczy tolerowania nudy.
Jeżeli zakupy zmniejszały napięcie, usunięcie aplikacji zakupowych nie uczy regulowania emocji.
Jeżeli social media były sposobem uciekania od trudnych zadań, zablokowanie aplikacji nie rozwiązuje problemu z rozpoczynaniem działania.
Dlatego terapia może obejmować zarówno ograniczanie dostępu do problemowego zachowania, jak i pracę nad procesami, które wcześniej je uruchamiały.
Co można zmienić, jeśli problemem jest impulsywność?
Jednym z celów może być zwiększenie czasu pomiędzy:
impulsem → decyzją → działaniem.
W przypadku zakupów może to oznaczać zasadę, że zakup powyżej określonej kwoty nie jest dokonywany natychmiast.
W hazardzie – wykorzystanie dostępnych narzędzi samowykluczenia, blokad dostępu do serwisów hazardowych czy ograniczeń finansowych.
W grach – ustalanie zewnętrznych punktów zakończenia rozgrywki.
W przypadku telefonu – ograniczenie liczby sytuacji, w których problemowa aplikacja jest dostępna automatycznie.
To ważne zwłaszcza wtedy, gdy osoba wielokrotnie doświadcza:
„Kiedy już zacznę, bardzo trudno mi się zatrzymać”.
Wtedy część strategii powinna działać zanim pojawi się moment podejmowania impulsywnej decyzji, a nie dopiero wtedy, kiedy zachowanie już się rozpoczęło.
ADHD może wymagać dodatkowej struktury
Jeżeli u pacjenta rzeczywiście występuje ADHD, warto uwzględnić jego objawy podczas planowania terapii.
Może to oznaczać:
krótsze i bardziej konkretne cele,
dzielenie większych zmian na mniejsze etapy,
zewnętrzne przypomnienia,
monitorowanie czasu,
wcześniejsze przygotowanie planu na sytuacje ryzyka,
ograniczanie liczby decyzji podejmowanych pod wpływem impulsu,
szybszą informację zwrotną,
oraz tworzenie alternatywnych źródeł aktywności i nagrody.
Nie chodzi o to, żeby każdej osobie z ADHD zaproponować identyczny zestaw strategii.
Chodzi o to, żeby terapia uwzględniała fakt, że powiedzenie:
„Kontroluj się bardziej”
nie jest jeszcze strategią terapeutyczną.
Czy leczenie samego ADHD wystarczy?
Nie.
Jeżeli ktoś ma ADHD i jednocześnie zaburzenie hazardowe, leczenie ADHD nie zastępuje terapii problemu hazardowego.
Podobnie w przypadku gaming disorder czy innych problemowych zachowań.
Leczenie ADHD może być istotnym elementem szerszego postępowania, jeżeli objawy ADHD wpływają na impulsywność, organizację czy zdolność wdrażania strategii terapeutycznych.
Nie należy jednak tworzyć prostego założenia:
„Wyleczymy ADHD i uzależnienie behawioralne zniknie”.
To dwa obszary, które mogą się wzajemnie wzmacniać, ale wymagają osobnej oceny.
Szczególnie ważne jest pytanie: „co daje mi to zachowanie?”
To jedno z najbardziej użytecznych pytań w terapii.
Nie tylko:
„Dlaczego tyle grasz?”
ale:
„Co dzieje się z tobą, kiedy zaczynasz grać?”
Nie tylko:
„Dlaczego znowu coś kupiłaś?”
ale:
„Co czułaś pięć minut przed wejściem do sklepu internetowego?”
Nie tylko:
„Dlaczego znowu obstawiłeś?”
ale:
„Co wydarzyło się pomiędzy pojawieniem się impulsu a postawieniem zakładu?”
Takie pytania pozwalają przesunąć uwagę z moralnej oceny zachowania na jego funkcję i mechanizm.
A to właśnie mechanizm trzeba zmienić, jeżeli efekt terapii ma utrzymywać się również poza gabinetem.
Co pokazują badania?
W przypadku ADHD i hazardu dostępna literatura wskazuje na wyraźne współwystępowanie obu problemów. Przegląd systematyczny Theule i współpracowników pokazał istotny związek między ADHD a problemowym hazardem. Autorzy zwracają uwagę m.in. na znaczenie impulsywności oraz innych współwystępujących problemów psychicznych.
Theule i wsp. – Gambling and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review
W przypadku ADHD i problemowego grania również obserwuje się związek pomiędzy objawami ADHD a nasileniem problemów związanych z grami. Jednocześnie literatura nie pozwala sprowadzić tej zależności do jednego mechanizmu. Znaczenie mogą mieć impulsywność, uwaga, regulacja zachowania, sposób przetwarzania nagrody oraz zaburzenia współwystępujące.
Warto również odwołać się do oficjalnego stanowiska WHO dotyczącego gaming disorder. WHO podkreśla, że podstawą rozpoznania nie jest po prostu częste granie. Istotne są zaburzona kontrola nad graniem, nadawanie mu coraz większego pierwszeństwa oraz kontynuowanie lub nasilanie zachowania pomimo negatywnych konsekwencji. Wzorzec musi prowadzić do znaczącego pogorszenia funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego lub zawodowego.
WHO – Gaming disorder
W przypadku kompulsywnego kupowania sytuacja naukowa i klasyfikacyjna jest mniej jednoznaczna. Badacze opisują buying-shopping disorder i proponują kryteria pozwalające odróżnić utrwalone, powodujące szkody zachowanie od zwykłych impulsywnych zakupów. Nie należy jednak przedstawiać tego problemu tak, jakby jego status diagnostyczny był identyczny ze statusem gambling disorder czy gaming disorder.
Najważniejszy wniosek dla terapii jest więc taki:
jeżeli ADHD rzeczywiście współwystępuje z problemowym zachowaniem, warto leczyć nie tylko jego konsekwencje, ale również mechanizmy, które pomagają je podtrzymywać. Jednocześnie rozpoznanie ADHD nie zastępuje diagnostyki i leczenia samego zaburzenia behawioralnego.
Problemowe zachowanie i ADHD – czy warto pomyśleć o diagnostyce?
Hazard, wielogodzinne granie, impulsywne zakupy czy trudność z odłożeniem telefonu nie są wystarczającą podstawą do rozpoznania ADHD.
Jeżeli jednak towarzyszy im szerszy wzorzec trudności – problemy z koncentracją, impulsywnością, organizacją, zarządzaniem czasem, rozpoczynaniem i kończeniem zadań – a podobne trudności występowały już w dzieciństwie lub okresie dorastania, warto rozważyć profesjonalną diagnostykę.
Diagnoza ADHD pozwala sprawdzić, czy za częścią problemów rzeczywiście stoją objawy zaburzenia neurorozwojowego i czy powinny zostać uwzględnione w dalszym leczeniu.
→ Kliknij tutaj: diagnoza ADHD w UADHD
Najczęściej zadawane pytania o ADHD i uzależnienia behawioralne
Czy osoby z ADHD częściej mają uzależnienia behawioralne?
Badania wskazują na związki ADHD z niektórymi problemowymi zachowaniami, szczególnie hazardem, problemowym graniem oraz problematycznym korzystaniem z internetu. Nie oznacza to jednak, że ADHD prowadzi do uzależnienia ani że każda osoba z ADHD jest bardziej podatna na każde zachowanie nałogowe. Ryzyko zależy od wielu czynników, w tym impulsywności, regulacji emocji, zaburzeń współwystępujących i środowiska.
Dlaczego osoby z ADHD mogą być bardziej podatne na hazard?
Znaczenie mogą mieć m.in. impulsywność, trudność z hamowaniem reakcji oraz sposób reagowania na natychmiastową i nieprzewidywalną nagrodę. Hazard – szczególnie internetowy – pozwala bardzo szybko przejść od impulsu do postawienia zakładu i poznania wyniku. Badania wskazują na istotny związek między ADHD a problemowym hazardem, ale nie oznacza to, że ADHD jest jego bezpośrednią przyczyną.
Czy osoby z ADHD częściej uzależniają się od gier komputerowych?
ADHD jest częściej obserwowane u osób z problemowym graniem i gaming disorder. Samo wielogodzinne granie nie oznacza jednak uzależnienia. Przy rozpoznaniu ważniejsze są utrata kontroli, nadawanie graniu pierwszeństwa przed innymi obszarami życia oraz kontynuowanie zachowania pomimo negatywnych konsekwencji.
Dlaczego gry mogą być tak angażujące dla osoby z ADHD?
Gry często zapewniają to, czego brakuje wielu codziennym zadaniom: jasny cel, szybką informację zwrotną, częste wzmocnienia, nowość oraz możliwość natychmiastowego ponowienia próby. Nie oznacza to, że gry są z natury szkodliwe dla osób z ADHD. U części osób taki sposób organizacji nagród może jednak szczególnie skutecznie podtrzymywać zaangażowanie.
Czy istnieje coś takiego jak uzależnienie od internetu?
Określenie „uzależnienie od internetu” jest używane w części badań i języku potocznym, ale warto stosować je ostrożnie. Internet jest środowiskiem umożliwiającym wykonywanie bardzo różnych czynności – granie, zakupy, hazard, korzystanie z social mediów czy oglądanie pornografii. Dlatego coraz ważniejsze staje się ustalenie, jakie konkretne zachowanie online wymknęło się spod kontroli, zamiast traktowania całego korzystania z internetu jako jednego zaburzenia.
Czy częste korzystanie z telefonu i social mediów oznacza uzależnienie?
Nie. Duża ilość czasu spędzanego z telefonem nie wystarcza do rozpoznania zaburzenia. Ważniejsze jest to, czy osoba traci kontrolę nad zachowaniem, wielokrotnie bezskutecznie próbuje je ograniczyć i kontynuuje je pomimo istotnych szkód w życiu zawodowym, edukacyjnym, rodzinnym, społecznym czy zdrowotnym.
Czy impulsywne zakupy są objawem ADHD?
Impulsywność może występować w ADHD i u części osób przejawiać się również nieprzemyślanymi decyzjami finansowymi. Impulsywne zakupy nie są jednak kryterium diagnostycznym ADHD. Mogą występować także bez ADHD i mieć wiele innych przyczyn.
Czy kompulsywne zakupy są uzależnieniem behawioralnym?
Kompulsywne kupowanie, określane w literaturze m.in. jako compulsive buying-shopping disorder, jest intensywnie badane, jednak jego status klasyfikacyjny nie jest taki sam jak zaburzenia hazardowego czy gaming disorder w ICD-11. Dlatego lepiej mówić precyzyjnie o problemowym lub kompulsywnym kupowaniu, zamiast automatycznie nazywać każdy taki przypadek „uzależnieniem od zakupów”.
Czym hiperfokus w ADHD różni się od uzależnienia?
Intensywne pochłonięcie interesującą czynnością nie jest samo w sobie uzależnieniem. Osoba może przez wiele godzin grać, programować czy zajmować się swoim hobby, nie spełniając kryteriów zaburzenia. W przypadku uzależnienia kluczowe są przede wszystkim utrata kontroli, rosnące pierwszeństwo zachowania i jego kontynuowanie mimo poważnych negatywnych konsekwencji.
Czy uzależnienia behawioralne w ADHD wynikają z „niedoboru dopaminy”?
To zbyt duże uproszczenie. Dopamina uczestniczy w procesach związanych z motywacją, uczeniem się i nagrodą, ale nie możemy opisać mechanizmu jako: „osoba z ADHD ma za mało dopaminy, więc szuka jej w hazardzie, grach lub zakupach”. Znaczenie mogą mieć przetwarzanie nagrody, impulsywność, odraczanie gratyfikacji, regulacja emocji, funkcje wykonawcze oraz wiele innych czynników.
Czy leczenie ADHD może pomóc w uzależnieniu behawioralnym?
Jeżeli ADHD rzeczywiście współwystępuje z problemowym zachowaniem, jego właściwe rozpoznanie i leczenie może być ważnym elementem całego planu terapeutycznego. Leczenie ADHD nie jest jednak automatycznie leczeniem zaburzenia hazardowego, gaming disorder czy kompulsywnych zakupów. Oba problemy wymagają odpowiedniej oceny i dobrania interwencji do konkretnej osoby.
Kiedy warto pomyśleć o diagnostyce ADHD?
Samo uzależnienie od hazardu, problemowe granie, kompulsywne zakupy czy trudność z ograniczeniem internetu nie oznaczają ADHD. Diagnostykę warto rozważyć wtedy, gdy występuje szerszy i trwały wzorzec problemów z uwagą i/lub nadruchliwością-impulsywnością, który powoduje trudności w różnych obszarach życia i którego początki można odnaleźć już w okresie rozwojowym.
Literatura
Theule J., Hurl K.E., Cheung K., Ward M., Henrikson B. Gambling and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Journal of Gambling Studies.
Weinstein A., Weizman A. Emerging Association Between Addictive Gaming and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Current Psychiatry Reports.
Panagiotidi M., Overton P.G. The relationship between internet addiction, attention deficit hyperactivity symptoms and online activities in adults. Comprehensive Psychiatry.
Wang B.Q., Yao N.Q., Zhou X., Liu J., Lv Z.T. The association between attention deficit/hyperactivity disorder and internet addiction: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry.
Carli V., Durkee T., Wasserman D. i wsp. The association between pathological internet use and comorbid psychopathology: a systematic review. Psychopathology.
World Health Organization. Gaming disorder – ICD-11 / Frequently Asked Questions.
https://www.who.int/standards/classifications/frequently-asked-questions/gaming-disorder
World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics – Disorders due to addictive behaviours.
Brand M., Rumpf H.J., Demetrovics Z. i wsp. Which conditions should be considered as disorders in the International Classification of Diseases (ICD-11) designation of “Other specified disorders due to addictive behaviors”? Journal of Behavioral Addictions.
Müller A., Brand M., Claes L. i wsp. Buying-shopping disorder – is there enough evidence to support its inclusion in ICD-11? CNS Spectrums.
Müller A., Laskowski N.M., Trotzke P., Ali K., Fassnacht D.B., de Zwaan M., Brand M., Häder M. Proposed diagnostic criteria for compulsive buying-shopping disorder: A Delphi expert consensus study. Journal of Behavioral Addictions.
Faraone S.V. i wsp. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.